脊椎圧迫骨折について
お疲れ様です。
kiteibuです
今日も臨床に役立つ知識を共有出来ればと思います。
胸腰椎圧迫骨折についてです。高齢者に多い怪我ですよね。
こちらを運動器のなぜがわかる臨床解剖学より引用させて頂き、書いていきたいと思います。
圧迫骨折とは椎体の前方支柱部分の骨折をさし、圧潰率により
①楔状椎型
②扁平椎型
③魚椎型
に分類されます。
高齢者の圧迫骨折は骨粗鬆症を基盤に軽微な外傷で発症することが多いため、発症初期ではx線所見では見つけられないことも多いです。
ただ、脊椎の圧潰変形は早い症例で2〜3日、遅い症例でも2〜3週間で完成していくため、初回での適切な判断が重要となります。
ギックリ腰と判断されて見逃されるや、患者自身が軽く見ているケースもあるため注意しましょう。
これは私の圧迫骨折の見極めですが、
①高齢者
②体動痛くて出来ない、遅い
③棘突起圧痛
があれば病院送りますね。明らかなきっかけなくても骨折するケースは病院時代にもあったので、そこにはあまりとらわれず、この3つの所見で判断します。
圧迫骨折 → コルセットでの安静 → 後彎増強 → 慢性腰痛
って繋がっていることって結構あるんじゃないかなと思います。では、どのようなアプローチをしていけば良いのでしょうか。
①固定中のアプローチ
目的 骨癒合促進 後彎変形予防
脊柱の動きを極力少なくした等尺性運動
前彎が減少して、骨の支持が少なくなることが予測されるので、脊椎の安定性を提供する筋へのアプローチをする
→ ローカル筋へのアプローチ
①深部筋、筋膜コルセットへのアプローチ
背面 多裂筋
前面、側面 腹横筋
上面 横隔膜
下面 骨盤底筋
＋ 胸腰筋膜
で構成されるのが深部筋、筋膜コルセットです
腹横筋が両側に収縮→同時に多裂筋が収縮する →胸腰筋膜が緊張し腰椎骨盤領域の安定性
胸腰筋膜は様々な筋が働いて、張力を生み出して、安定性を作っています。
腹横筋が収縮することによって、腹圧上昇
ただその筋の機能を充分に発揮するには、上面の横隔膜や下面の骨盤底筋の緊張が保たれてある必要があります。
②横隔膜、骨盤底筋群、腹部筋へのアプローチ
横隔膜と骨盤底筋は腹式呼吸に拮抗する作用を持っているので、腹壁を引きながら腹式呼吸をする練習をしていきます
次回は実際の固定後のアプローチについて、脊柱理学療法マネジメントから引用して書いていきたいと思います。
ではまた。
筋膜性疼痛症候群について
お疲れ様です。kiteibuです。
今日もMPSについて書いていきたいと思います。
MPSの症状です。
筋は十分に緩んだ伸張位から短縮することで筋力を発揮しますが、TPは短縮したまま硬くなり伸張性が低下するので
①可動域制限
可動域制限を無理に伸ばそうとする際に、筋腹（加害者）よりも付着部（被害者）に痛みや炎症を生じる。付着部炎の際にステロイド注射をしても筋腹の短縮が残っていればすぐに再発する。
確かに病院時代に見ていた患者さんでも、弾発指や外側上顆炎でステロイドを打っても、その時良くてもまた再発するってありました。
加害者、被害者って表現が新しいですね。
②姿勢変化
③筋力低下
④痺れ
⑤関連痛
例）小臀筋のTPは坐骨神経痛様の下肢痛を生じる
例）棘下筋のTPは肩前面、手指の痛み
筋の短縮以外で原因となるもの
外傷、手術、不動、長時間の圧迫、阻血で筋膜は癒着する、癒着した筋膜は筋、神経、血管などの滑走性を低下させるため、
①筋の個別可動性の低下
②神経の圧迫、牽引
③微小血管の循環障害
※筋膜には自由神経終末が張り巡らされており正常な生理状態では自由神経を緊張させる圧迫させることなく順応するが、筋膜の高密度化により張力ストレスを受けることによって痛覚閾値を低下させ過敏性を持ち圧痛を生じる
以上が症状でした。
その痛みが、神経由来なのか(デルマトームに一致)、関節由来なのか、筋のTPが原因なのか、筋膜なのか、血流由来なのか、それぞれ検査することが重要ですね。
やはり、接骨院にくる患者さんって、病院で異常と言われたけど、痛いんだよねって人も来ますよね。
セラピストって画像や血液検査で見つけられない原因を見つけることが仕事だと思うんですよね。
それは、触診であったり、問診であったり、患者さんに向き合うことによって見つかることだと思うので良く、患者さんの話を聞くのって大事だなって思います。
問診についてです。
持続的に緊張する筋群や圧迫を受け阻血となる筋群を推測する。
例）運転や座位姿勢が長ければハムストリングスが圧迫を受け血流低下のため短縮し硬くなりやすい
すると停止部の坐骨が牽引され骨盤後傾位となり
↓
腰椎前弯減少
↓
胸椎後弯増加
↓
頸部前方突出
↓
腰痛、肩こり、頸部痛、頭痛
例）痺れ、上肢、下肢痛など長い範囲にわたる疼痛の訴え
デルマトーム、末梢神経支配領域、TP関連痛領域、筋膜配列、仙腸関節障害と症状が一致するか考える
姿勢不良は呼吸を浅くする → 組織の酸素化の悪化の要因となる
痛む時間について
夕方 日中の疲労の蓄積や筋力不足
朝 睡眠中に十分筋が脱力し疲労回復できていない
これは単に睡眠不足や不適切な寝具だけではなく
睡眠時無呼吸、副鼻腔炎 → 気道の問題
不安、ストレス
歯軋り → 咬筋、側頭筋の硬結、圧痛
前歯、犬歯の先端が平坦、摩耗 → 歯軋り
慢性の肩こり症、頭痛の患者ではよく見られる
スポーツによる力みや怒りストレスによる歯軋りもある
顎関節症状を引き起こし、頭部周囲筋から全身へと緊張を波及させるため、患者自身に意識して避ける様に指導する
視診について
変形性関節症や変形性脊椎症などの構造的損傷の原因は、骨質や外傷がもちろんであるが、骨が常に重力と筋、筋膜の張力の影響を受けていること、骨は常にリモデリングしていることを考えれば、変形を起こすほど長時間過度な張力にさらされていたことが考えられる。
その人の持つ姿勢と変形にはその人の生活習慣が刻まれている。
＜疼痛誘発動作と可動域チェック＞
TPの見つけ方
現病歴の中で最初に痛みが起こった部分や幼少時の外傷部位に原発性のTPがあることもある
安静時痛 RED flag 炎症、骨壊死、腫瘍、神経圧迫、内臓疾患の可能性があるので注意
過去に動きが悪くなった部分を代償して過用となっている部分が現在の痛みを起こしていることもよくある
過去に動きが悪くなった部分を治療し整えなくてはならない
罹患部の可動域だけではなく、足部から全身の可動域をチェックすることも必要
例）ゴルフのテイクバックで左肩の痛み
肩の可動域や圧痛点なしの場合は腰椎回旋不良
膝関節の痛み → 足関節の背屈制限
＜可動域チェックの際＞
①自動運動による可動域と罹患筋の収縮時痛やツッパリ感、付着部の牽引痛
②他動運動による筋性tighness（圧迫感）の出始める角度と他動的伸張
③他動運動による最大可動域とそのエンドフィール
を確認する
疼痛部位をワンフィンガーで示してもらう
体表面上から緊張のある皮膚、筋膜、筋を触れたりすることで罹患部位を特定する
例）腰痛患者
後屈、側屈時に脊柱起立筋や腰方形筋の収縮時痛をワンフィンガーで指し示すことが多い
背面の筋群にあまり硬結がない場合は、後屈制限の要因として腹直筋が原因のこともある。
大腰筋が原因の腰痛の場合には立位で股関節前傾姿勢であったり、仰臥位股関節伸展で疼痛が増強したりする。
腹直筋外側からの触診で硬直した大腰筋と圧痛を触れる
前屈時に膝窩や大腿後面のツッパリ感を訴える際にはヒラメ筋、二頭筋、ハムストリングスの治療で腰痛が軽減することも多い
＜筋硬結と圧痛の触診＞
部位にある構造物
皮膚、皮下脂肪、筋、腱、付着部、骨、靭帯、脂肪体、神経、血管、内臓など）の圧痛を探す。付着部や腱の痛みを訴える場合は必ずその筋腹も触診しておく。
患者の示す部位に圧痛がなければ関連痛を疑う
TPの関連マップから疑う
筋連結、筋膜配列も考慮に入れて触診を進める
痛がる起立筋群を触診しても硬結と圧痛がほとんどない患者も見られる
その場合、大臀筋/中臀筋部、下腿三頭筋の硬結と圧痛が腰痛の原因となっていることも非常に多い
ヒラメ筋への注射のみで前屈制限が改善し、腰痛が消失することもある
はい、こんな事が記載されていました。
局所の治療も大事だとは思いますが、やはりそれで解決しない事がほとんどなので、しっかり原因を見つけれるように運動連鎖やTPの関連痛など、ネットでいくらでも出てきますので、確認しましょう。
ではまた。
筋膜性疼痛症候群 MPS について
お疲れ様です。kiteibuです。
筋膜性疼痛症候群 MPS のことをご存知でしょうか？
聞き慣れない方もいると思いますので、解説していきたいと思います。
なお、参考文献は臨床スポーツ医学2018年5月号筋膜への徒手医学療法とアスリートへのアプローチ
から引用しております。
骨格筋の痛みは１カ所から始まり、時間と共に広がりその強さは作業により増悪する。
症状 筋の膨隆 皮膚の過敏性 筋の圧痛があり、
またトリガーポイント（TP）が発生すると、筋は硬く、弱くなる。
筋線維内にできた硬結部は付着部を緊張させ、しばしば近くの関節に症状が現れる。
周囲の循環を悪くして代謝作用による副作用の蓄積、代謝に必要な酸素や栄養源の欠乏などによって、TPは数ヶ月あるいは数年も存在し続ける。この持続性悪循環を断ち切ることが必要である。
それら筋・筋膜の機能障害が起こす様々な症状は総称してMPSと呼ばれる
とあります。
ざっくり言うと筋膜や結合組織の異常があった結果、痛みや痺れが引き起こされる疾患だということでした。
例えば、急激に重いものを持った際に筋肉に負荷をかけると当然筋膜にも負荷がかかります。
その際に筋膜を損傷した場合、大抵は数日で回復しますが、この数日間に繰り返しの負荷や不良姿勢などがあると回復できず、血行不良となり、TPを形成し、定着するといったところでしょうか。
次は病態です
＜MPSの病態＞
正常な筋は呼吸や自動運動によって収縮と弛緩を繰り返し、そのポンプ作用で自身の筋組織だけではなく周囲組織（血管、神経、リンパ、内臓など）への循環を補助する。
筋の持続的な緊張状態や不動、長時間の阻血は筋組織、神経組織内の酸欠と代謝障害を生み、機能不全を惹起すると考えられる。
また毎日の不良姿勢と繰り返し動作による筋疲労や
自己筋力を上回る過負荷、不活発、廃用、患部の固定、長時間の阻血などにより筋はTPを形成する。
TP内のサルコメアに収縮部位があるとそこで血流が止まるその結果酸素不足が起こって老廃物が蓄積する。
結構難しい話になってきましたが
原因として
①筋収縮による動脈圧迫による酸欠
②静脈の圧迫による代謝産物の蓄積による悪循環
のようです。
また正常筋組織では
ミオシン・アクチン連絡橋を壊す際、筋節収縮が完了した際に筋小胞体がカルシウムイオンを再吸収する際にATP分子からエネルギー供給を必要とする。
ATPは酸化リン酸化でADPから産生されるため、組織が酸欠状態であればATPが産生されずミオシン・アクチン連絡橋が壊されないため筋は収縮したままとなり、更に動脈血流を遮断して虚血が悪循環に陥る。
筋内部の動脈だけでなくTPを形成した筋は短縮し膨隆するため周囲組織を圧迫して血流を低下させる。
まとめですが、
筋収縮により静脈血管も遮断される
↓
酸性の代謝廃棄物が排出されず疼痛が生じる
↓
さらなる攣縮を引き起こし、虚血が増大しTPが定着
持続的な筋収縮は骨を介して連結する筋や拮抗筋の緊張も引き起こすので、同時に筋膜に伸びる筋線維を通して筋膜の緊張を生み筋膜配列に従って緊張が広範囲に伝播するといったことも記載がありました。
例で挙げると、筋腹にTPが定着すると付着部を牽引したり、筋膜を牽引する原因にもなります。
筋膜は筋膜配列といって繋がりがあるものなので、そこのTPが原因で一見関係のない部位に障害が起こることもあるという話でした。
そしてそういう例は結構多いそうです。
TPを形成した筋に徒手的な圧迫と解放を繰り返すことは、うっ血した静脈血を押し出し、動脈血が流入することで筋の酸欠状態を改善させている。
筋外膜へのfascial release は単に神経自体の圧迫を解除しているだけではなく、神経の血管の圧迫解除による神経組織の酸素化改善が神経機能の回復に結びついている。
とのことでした。
参考になれば幸いです。
来週もまたやります。
ではまた。
アキレス腱障害について③
おはようございます。kiteibuです。
今日も臨床スポーツ医学から学んだことを書いていきます。
アキレス腱障害に対する主な保存療法のエビデンス
が載っています
1.エクササイズ A
2.患者教育 B
3.ストレッチング C
4.徒手療法 F
5.インソール D
6.テーピング D
7.イオンフォレシス B
8.体外衝撃波 C
9.低出力レーザー D
(A → F )
(強 弱)
アキレス腱障害に対する運動療法では強いエビデンスだけではなく、足関節可動性やアライメント改善を目的とした運動療法、徒手療法も組み合わせながら行うべきと記載があります。
アキレス腱に対するストレスの軽減
1.アライメントの正常化
ベッド上
足関節背屈時に足部が内返しする例
↓
正常であれば距腿関節は背屈時に骨性の支持を得るが、足部が内返しすることにより、距腿関節の骨性の支持が得られず不安定となり、アキレス腱からのストレスが増加する
↓
背屈時に足部外転を促すと骨性の支持が得られる
荷重時
足関節背屈時に安定性がないため、足趾を屈曲してバランスをとる
↓
実際の荷重時には足部を外転させることで安定性を確保しようとするが、正常な運動連鎖ではないため、内側縦アーチの過度な低下を招く
↓
足関節背屈時の正常な運動連鎖は
下腿内旋→距骨内旋、後方滑り→足部外返し
→足趾伸展
これらのアライメントや可動性を改善させることが重要とのことでした。
2.腱の滑走性を正常化
滑走を阻害する因子
1足関節底屈筋力の低下
2腱組織の異常
3腓腹筋過緊張
4踵骨の内返し、外返しの制限
5.アキレス腱と長母趾屈筋の間の脂肪体(底屈時に侵入)の癒着
それぞれの手技で行うが、ストレッチはアキレス腱は捻じれ構造であるため足部の向きや膝の向きで伸長される部位が変化するので注意
3.アキレス腱の剛性の向上
一度変性が起きたアキレス腱は剛性が低下する
痛みの改善と障害部の治癒には関係ないことが示唆されており、障害腱は正常部の断面積を増加することにより障害部を代償する可能性があるので、障害部の治癒促進というよりかは、正常部の強化を行うことに主眼を置いた方が良いとされるとのことでした。
目標としては、踵骨部へ加えた徒手抵抗に対して、足関節最大底屈位を保持出来るか判定するとのことでした
すごい勉強になりました。
腱鞘炎や付着部炎は、セラピストも苦手な人が多いですよね。ここの疾患をしっかり施術できたら、、
ではまた。
参考文献
臨床スポーツ医学2020.7
アキレス腱障害について②
おはようございます。今回も臨床スポーツ医学から
アキレス腱障害についてです。
解剖の続きですが、踵骨後面はアキレス腱の付着部となっていますが上、中、下に三分割することができます。
① 上 アキレス腱は付着しない
踵骨後部滑液包の前壁形成
(表面は線維軟骨組織で覆われる)
② 中 アキレス腱大部分付着
内側 ヒラメ筋 外側 外側頭
③下 アキレス腱一部付着
腓腹筋内側頭が足底まで連続している
若年層ほど遠位に付着しており、加齢と共に近位に移動するそうです。
これは下腿三頭筋及びアキレス腱の短縮などの解剖学的変化、バイオメカニクス的特性変化がみられていると示唆されているそうです。
近年の基礎研究では、下腿三頭筋を形成する3つの筋は付着部まで分離できることがわかっており、内外側腓腹筋とヒラメ筋は相互に作用しているものの、それぞれが独立して下降し、踵骨に付着しているとのこと。
付着する際にはアキレス腱は90度外旋しながら下降して踵骨に付着し、内側より外側が長く、より遠位まで付着するとのことでした。
そしてその付着のバリエーションがこちら
※sol ヒラメ筋 LG 外側頭 MG 内側頭
①アキレス腱付着部障害は深層に病理所見が多く、ヒラメ筋及び外側頭からのストレスが関係していること
②後足部外反で15%ほど腱内負荷不均一が生じていることがわかり、過回内は後足部は大きく外反することになるため、障害発症に影響している
とのことでまとめると、ヒラメ筋の付着が広いことから付着部へのストレスに強く関係し、更に過回内は後足部外反を引き起こし負荷を強めるという事でした。
また次回へ続きます。
今後について
お疲れ様です。
kiteibuです。
私ごとではありますが、2年後の4〜5月に開業します。臨床的な話と別進行でその話を書いていきたいと思います。
まず、なぜ開業したいかという話ですが、私には夢が2つあります。
1つは予防介護事業をして町の健康寿命を上げること
2つ目は好きなことを仕事にすること
予防介護事業はまだ勉強不足もあり、町の信用もない為まだ出来ません。
2つ目はやはり私の好きなことは、施術なので自分の思う接骨院や整体院を築いて、地域に貢献したいと考えています。
そして接骨院や整体院で患者や地域の信用を得て介護事業もやりたいと考えています。
今はまだサラリーマンですが、開業の準備をしていく過程も発信出来ればと思います。
まだ少し時間あるので、コンセプト決めなどですが、
接骨院は学生、高齢者中心
整体は20代から60代をターゲットにした疼痛をとることに特化した整体(3回〜5回で痛み取り切る)
(力を入れるもの 腰痛 腱鞘炎)
それぞれ接骨院スペースと整体スペースを設けて、整体は完全予約でやりたいと思ってます。
時間帯などはまだ決めてませんが、整体は一回5000円以上にはしたいと思います。
今後は開業するにあたっての準備や順番、そして自分が実際に行ったマーケティング戦略なども含めて発信して行けたらと思います。
実際に開業する過程ってあんまり語られることがないと思うのでこのブログをみて参考にしていただければと思います。
3回でいろんな運動器疾患の疼痛をとらないといけないので、今施術の猛勉強中です。
実際には動き始めるのは来年の6月くらいからだと思いますので、待っててください。
ではまた
アキレス腱障害について
今回からは、非常に面白い本があったので何回になるかわかりませんが内容を紹介したいと思います。
アキレス腱障害についてですね。
まず、解剖から
下腿三頭筋は筋線維と腱膜が三次元的に重なり合う複雑な構造をしています。
内側頭は半羽状構造
外側頭は羽状構造
ヒラメ筋はバリエーションに富んだ構造をしており、marginal、posterior、anteriorに区分されているそうです。
アキレス腱は人体における最大の腱組織で
歩行時には体重の約4倍
走動作時には体重の約12.5倍
の負荷が加わっているとのことでした。
そして
アキレス腱障害のキーワードは内側頭、外側頭、ヒラメ筋が踵骨隆起に付着する際の捻れです。
この捻れは個人差があり、踵骨隆起付着部付近の横断面の腱線維方向の配列や踵骨隆起のフットプリントから
①軽度 約50%
②中等度 約43%
③重度 約7%
この捻じれがあることによって、異なる部位の筋群が関節運動時に同範囲で効率よく力を発揮することができ、腱内の異なるstrain(緊張)を軽減し、筋が効率よく力を発揮することが可能となっているそうです。
アキレス腱症の好発部位は
アキレス腱踵骨付着部から近位2cm〜6cm
(内側>外側)
要因
①近位2cm〜6cmは血流供給が少ない
②アキレス腱の横断面積が少ない
③足部過回内
④捻じれ構造(軽度、重度タイプ)
研究では、踵骨回内時に軽度、重度のタイプのヒラメ筋の停止腱膜のstrainが大きくなるとの結果が出ているそうで、捻じれのタイプでアキレス腱症の発生リスクが高まる可能性があるそうです。
※血液供給
捻じれの概念って全然なかったですね、、、
次はもう少しアキレス腱付着部の解剖や病態について臨床スポーツ医学から書いていきたいと思います。
引用
臨床スポーツ医学 2020 7
アキレス腱障害を克服する
